糖尿病是最重要的慢性非傳染病之一，雖然不同年代流行病學(xué)研究采用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，但其在我國(guó)人群中患病人數(shù)和患病率呈明顯上升趨勢(shì)已是不爭(zhēng)的事實(shí)。若任其自然發(fā)展，我國(guó)將面對(duì)因糖尿病及其并發(fā)癥帶來(lái)的嚴(yán)重健康、醫(yī)療支出與社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生(即糖尿病的一級(jí)預(yù)防)是亟待解決且意義重大之事。
為便于描述，本共識(shí)將糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高者定義為糖尿病高危人群，他們可能糖代謝正常(血糖正常性糖尿病高危人群)，也可能為糖尿病前期(prediabetes)，因此糖尿病高危人群與糖尿病前期是不同的概念。糖尿病前期可以作為診斷用語(yǔ)，而糖尿病高危人群一般不作為診斷用語(yǔ)。為了通俗易懂，本共識(shí)使用“糖尿病前期”而不用“糖調(diào)節(jié)受損”或“糖穩(wěn)態(tài)受損”。流行病學(xué)調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均表明空腹血糖受損(impaired fasting glucose／glycemia，IFG)、糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)和IFG合并IGT這三類人群的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及未來(lái)腦心血管事件風(fēng)險(xiǎn)存在差異，因此本共識(shí)依據(jù)血糖譜將糖尿病前期分為IFG、IGT、IFG+IGT三種類型。
本共識(shí)只涉及糖尿病的一級(jí)預(yù)防。
2型糖尿病由糖尿病前期發(fā)展而來(lái)。糖尿病前期可以被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺．如出現(xiàn)則標(biāo)志著將來(lái)發(fā)生腦心血管疾病(cerebro—cardiovascular disease，CCVD)、糖尿病、微血管病以及腫瘤和癡呆等的危險(xiǎn)性增高?，F(xiàn)有的研究已證明有效干預(yù)糖尿病前期可明顯減少其轉(zhuǎn)化為糖尿病的可能性。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖正常的糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并進(jìn)行有效管理是預(yù)防糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵。由于糖尿病前期一般無(wú)臨床表現(xiàn)，故其受重視程度甚低。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定此中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)。
一、共識(shí)要點(diǎn)
(一)證據(jù)等級(jí)
參照美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)的證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)注于相應(yīng)證據(jù)后的括號(hào)中。
(二)糖尿病高危人群定義
糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。
1．血糖正常性高危人群：成年人(>18歲)具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病高危因素，可定義為糖尿病高危人群：(I)年齡t>40歲；(2)既往有糖尿病前期病史；(3)超重、肥胖(體重指數(shù)≥24 kg／m2)，男性腰圍t>90 cm，女性腰圍≥85 cm：(4)靜坐的生活方式；(5)一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大兒(出生體重>14 kg)生產(chǎn)史，妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史的婦女；(7)高血壓[收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)和(或)舒張壓1>90 mmHg]或正在接受降壓治療；(8)血脂異常(高密度脂蛋白膽固醇≤0．91 mmol／L及甘油三酯≥2．22 mmol／L，或正在接受調(diào)脂治療)；(9)動(dòng)脈粥樣硬化性CCVD患者；(10)有一過(guò)性類固醇性糖尿病病史者；(1 1)多囊卵巢綜合征患者；(12)嚴(yán)重精神病和(或)長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。
2．糖尿病前期人群：糖尿病前期指空腹血漿葡萄糖和(或)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTI')2 h血漿葡萄糖(2hPG)升高但未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在IFG或IGT或兩者兼具(IFG+IGT)。糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。本文除特別注明外，糖尿病前期的診斷同表1。
(三)糖尿病高危人群的篩查
無(wú)糖尿病病史者，首先根據(jù)高危因素(同上)進(jìn)行初篩，對(duì)于具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查。
空腹血糖：建議以空腹血糖I>5．6 mmol／L作為行OGTF的切點(diǎn)。任意點(diǎn)血糖：建議以任意點(diǎn)血糖／>7．8 mmol／L作為行OGTr的切點(diǎn)。由于空腹血糖<5．6 mmol／L或任意點(diǎn)血糖<7．8mmol／L的人群特別是老年人群不能完全排除IGT及餐后血糖升高的糖尿病，因此老年及其他高危者(確診冠心病或合并較多危險(xiǎn)因素)也建議行OGTT明確血糖代謝的情況。
(四)糖尿病高危人群的管理
1．血糖正常性糖尿病高危人群的管理(1)健康教育：目前缺乏證據(jù)與共識(shí)。參考糖尿病健康教育，建議每位高危者和(或)家屬(照護(hù)者)應(yīng)接受系統(tǒng)性的教育，并且做到每年鞏固1次。教育的內(nèi)容至少應(yīng)包括糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識(shí)，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)和戒煙的基本知識(shí)等：此外還應(yīng)包括該人群的其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理知識(shí)。(2)其他干預(yù)：①生活方式干預(yù)。這是干預(yù)的基礎(chǔ)。應(yīng)建議通過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)等強(qiáng)化生活方式干預(yù)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。推薦肥胖或超重者控制至正常體重指數(shù)(<24 kg／m2)，或體重至少減少5％～10％：每日飲食總熱量至少減少400～500 kcal：飽和脂肪酸攝人占總脂肪酸攝入的30％以下；體力活動(dòng)增加到250～300 min／周。開(kāi)始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪其執(zhí)行度。②其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理，如血壓、血脂同等重要，詳細(xì)指標(biāo)見(jiàn)控制目標(biāo)部分。(3)監(jiān)測(cè)：開(kāi)始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪該人群的血糖變化情況．建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和(或)OGTr檢查。
2．糖尿病前期人群的管理
●IFG人群的管理：(1)健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干預(yù)：①生活方式及血糖外其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。②降糖藥干預(yù)。如嚴(yán)格執(zhí)行生活方式干預(yù)達(dá)6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳(空腹血糖>6．1mmol／L)，或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。推薦使用二甲雙胍(750。1 700 mg／d)；若要減重，平均劑量2 000。2 550 mg／d。二甲雙胍不耐受可使用阿卡波糖150～300 mg／d(若要減重，平均劑量300 mg／d)或噻唑烷二酮類(如羅格列酮4～8 mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。治療應(yīng)遵從個(gè)體化原則，特殊情況IFG人群的處理見(jiàn)下文特殊人群的管理部分。(3)監(jiān)測(cè)：開(kāi)始生活方式干預(yù)后。需定期隨訪其血糖變化情況，建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和(或)OGTY檢查。若已進(jìn)行藥物干預(yù)，每次隨訪時(shí)檢測(cè)空腹血糖。定期監(jiān)測(cè)體重及其他CCVD危險(xiǎn)因素同樣重要。
●IGT人群的管理：(1)健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干預(yù)：①生活方式及血糖以外其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。②降糖藥干預(yù)。如嚴(yán)格生活方式干預(yù)進(jìn)行6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳(餐后血糖>7．8mmol／L)，或高血糖進(jìn)展。且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。如：阿卡波糖(150。300 mg／d)；若要減重，平均劑量300 mg／d。如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮4～8 mg／d、吡格列酮15～45 mg／d)。(3)監(jiān)測(cè)：該部分人群重點(diǎn)監(jiān)測(cè)餐后血糖。血糖監(jiān)測(cè)頻率及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率同IFG人群。
●IFG+IGT人群的管理：(1)健康教育：積極進(jìn)行教育，教育頻率應(yīng)提高到每年至少1次。(2)其他干預(yù)：應(yīng)立即啟動(dòng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)。仍然強(qiáng)調(diào)，生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。如強(qiáng)化生活方式干預(yù)進(jìn)行6個(gè)月以上血糖仍控制不佳『空腹血糖>6．1 mmol／L和(或)餐后血糖>7．8 mmol／L]，或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好者．推薦早期使用藥物干預(yù)。推薦使用二甲雙胍1 750 mg／d(若要減重，平均劑量2 000～2 550 mg／d)或阿卡波糖150～300 mg／d(若要減重，平均劑量300mg／d)。若6個(gè)月單藥控制血糖不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合使用。如不能耐受二甲雙胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮4～8 mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。(3)監(jiān)測(cè)：該人群的血糖監(jiān)測(cè)頻率每6個(gè)月至少1次．具體血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)同IGT或IFG患者。
●特殊人群的管理：應(yīng)該根據(jù)患者情況即個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。如已患CCVD、老年或超老年、阿爾茨海默病、精神障礙、臟器功能受損、預(yù)期壽命<10年以及老年獨(dú)居等的糖尿病前期者。其病情差別較大，重點(diǎn)是健康教育、血糖外其他CCVD危險(xiǎn)因素的控制與監(jiān)測(cè)及血糖監(jiān)測(cè)，一般不需要針對(duì)血糖做特別干預(yù)。
(五)控制目標(biāo)
1．血糖控制目標(biāo)：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，并根據(jù)其年齡與預(yù)期壽命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危險(xiǎn)因素、是否存在可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的疾病及危險(xiǎn)因素以及社會(huì)因素如醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件和健康需求等制定血糖控制水平。理想水平：空腹血糖≤6．1 mmol／L，OGTF 2hPG≤7．8 mmol／L。自然餐后2hPG≤7．8 mmol／L。糖尿病前期人群理想的控制目標(biāo)是將血糖水平逆轉(zhuǎn)至糖耐量正常(NGT)水平。如無(wú)法逆轉(zhuǎn)至NGT水平，至少應(yīng)盡力維持在糖尿病前期，力爭(zhēng)阻止或延緩其進(jìn)展為糖尿病。
2．體重控制目標(biāo)：肥胖或超重的糖尿病前期人群體重應(yīng)減少5％～10％，并使體重指數(shù)長(zhǎng)期維持在健康水平。
3．其他CCVD因素控制目標(biāo)見(jiàn)表2。
二、糖尿病前期流行病學(xué)特征
2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)組織的中國(guó)14省糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示。在20歲以上的人群中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9．7％，估算患病人數(shù)達(dá)9 240萬(wàn)例，居全球之首；而糖尿病前期的患病率高達(dá)15．5％，估算人數(shù)在1億4 800萬(wàn)以上。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性糖尿病前期患病率為16．1％，其中IFG、IGT與IFG+IGT分別為3．2％、11．0％和1．9％；女性糖尿病前期患病率為14．8％，IFG、IGT和IFG+IGT分別為2．2％、10．9與1．7％。診斷為糖尿病前期的人群中，男性IFG占19．9％．IGT占68．3％，IFG+IGT占1 1．8％；女性IFG占14．9％，IGT占73．6％，IFG+IGT占11．5％，這說(shuō)明我國(guó)糖尿病前期人群以餐后高血糖為主[21(A級(jí))。而2010年完成的我國(guó)近十萬(wàn)18歲以上成人流行病學(xué)調(diào)查．估算的糖尿病前期患病率為50．1％.
三、糖尿病前期的危害
糖尿病引起微血管、大血管并發(fā)癥的危害已被熟知。實(shí)際上，高血糖的損害在糖尿病診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，因此糖尿病前期可以被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺，他的出現(xiàn)標(biāo)志著將來(lái)發(fā)生大血管病、糖尿病、微血管病，以及腫瘤和癡呆等的危險(xiǎn)性增高。
(一)CCVD風(fēng)險(xiǎn)
1．IFG人群：流行病學(xué)證據(jù)表明，IFG增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。有一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究(rt=13 999)，表明空腹血糖和缺血性卒中發(fā)病存在“J型曲線”?？崭寡?．0～5．5 mmol／L作為對(duì)照組．空腹血糖5．6～6．0mmol／L時(shí)缺血性卒中發(fā)病為對(duì)照組的1．27倍(95％C¨．02～1．60)：空腹血糖6．1～6．9 mmol／L時(shí)缺血性卒中發(fā)病為對(duì)照組的1．60倍(95％CI 1．26～2．03)。這表明IFG增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。5。(B級(jí))。IFG與心血管事件是否具有相關(guān)性，目前暫無(wú)定論。如美國(guó)基于動(dòng)脈粥樣硬化多民族研究(MESA)的數(shù)據(jù)，在6 753例成年人中評(píng)估了IFG與2型糖尿病和心血管事件之間的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，與空腹血糖正常組相比，IFG與偶發(fā)心血管事件增加有一定的相關(guān)性。但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在任何一個(gè)性別亞組或人種／種族亞組中．IFG均與偶發(fā)心血管事件無(wú)關(guān)帕1(B級(jí))。但在澳大利亞糖尿病、肥胖和生活方式研究(Ausdiab)中，對(duì)10428例參與者的糖耐量狀況檢查發(fā)現(xiàn)：IFG(6．1≤空腹血糖<7．0 mmol／L且2hPG<7．8 mmol／L)是CCVD死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素"1(B級(jí))。
2．IGT人群：IGT增加卒中的危險(xiǎn)已被多項(xiàng)研究證實(shí)。日本山形縣糖尿病研究(Funagata DiabetesStudy)亞組分析顯示，IGT者卒中危險(xiǎn)明顯增加『相對(duì)危險(xiǎn)度(艘)=1．51，95％CI 1．02～2．24]_81(B級(jí))。荷蘭短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack)試驗(yàn)中以3 127例短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者為研究對(duì)象，評(píng)估不同糖代謝狀況下卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，IGT(非空腹時(shí)血糖7．8～1 1．0 mmol／L)者卒中危險(xiǎn)是正常血糖者的近2倍，糖尿病患者的卒中危險(xiǎn)接近3倍一1(B級(jí))。我國(guó)大慶研究對(duì)577名IGT者隨訪觀察了20年，提示IGT不僅可以影響心血管的死亡率，而且還與全因死亡率有關(guān)¨叩(A級(jí))。急性心?；颊哐钱惓Ｑ芯?GAMl)結(jié)果也表明，新診斷IGT(空腹血糖<6．1 mmol／L且2hPG 7．8～1 1．0 mmol／L)較NGT(空腹血糖<6．1 mmol／L且2hPG<7．8 mmol／L)者，其心血管死亡、非致死性心影卒中及嚴(yán)重心衰復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率顯著增高ll¨(A級(jí))。
3．IGT+IFG人群：Ford等12-對(duì)1997年至2008年糖尿病前期與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)meta分析發(fā)現(xiàn)：IFG+IGT(空腹血糖6．1～7．0 mmoL／L，2hPG 7．8～11．1 mmol／L)與NGT比較，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加10％(RR1．10，95％C10．99～1．23)(B級(jí))。美國(guó)醫(yī)療保健研究和質(zhì)量局(AHRQ)meta分析發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群中IFG+IGT者大血管病變及死亡風(fēng)險(xiǎn)最高[131(B級(jí))。
4．IFG與IGT人群的CCVD風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比：雖然存在一定的分歧，但多數(shù)研究支持IGT比IFG風(fēng)險(xiǎn)更高。如日本山形縣糖尿病研究入選了山形縣40歲以上的2 651名居民行OGTY，7年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IGT者的心血管死亡的危險(xiǎn)比NGT者增加了1．2倍(OR=2．219．95％C11．076～4．577)：而IFG(空腹血糖4．44～7．22mmol／L)患者心血管死亡的危險(xiǎn)則沒(méi)有升高(OR值1．136，95％C／0．345～3．734)¨刮(B級(jí))。AHRQ 2005年發(fā)布的((IGT與IFG的診斷、預(yù)后和治療》報(bào)告提示：IFG人群致死性心血管事件年度相對(duì)危險(xiǎn)為1．32。IGT人群為1．67～3．081131(B級(jí))。我國(guó)的研究表明。與IFG(6．1 mmoL／L≤空腹血糖<7．0 mmol／L且2hPG<7．8 mmol／L)人群相比，IGT和IFG+IGT人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1．88倍和1．12倍[153(A級(jí))。
(二)進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)
美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)認(rèn)為糖尿病前期患者短期內(nèi)罹患糖尿病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加3～10倍[161(E級(jí))。我國(guó)對(duì)656人的隨訪發(fā)現(xiàn)：IFG(6．1 mmol／L≤空腹血糖<7．0 mmoU'L且2hPG<7．8 mmolfL)、IGT(空腹血糖<6．1 mmol／L且7．8 mmoL／L≤2hPG<11．1mmoL／L)及IFG+IGT糖尿病年轉(zhuǎn)變率分別為5．1％、11．5％和20．2％。IFG、IGT和IFG+IGT各組2型糖尿病3年累積發(fā)病率均高于NGT組(P<0．05)，IFG+IGT組2型糖尿病3年累積發(fā)病率分別高于IFG、IGT組(P<0．05)‘17](B級(jí))。另一研究對(duì)3 844例糖尿病前期患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，IFG、IGT和IFG+IGT組糖尿病3年累積發(fā)病率分別為20．9％、14．5％和32．3％[18](B級(jí))。大慶研究糖尿病20年長(zhǎng)期跟蹤隨訪研究：92．8％未進(jìn)行干預(yù)的IGT個(gè)體進(jìn)展為2型糖尿病[9 3(A級(jí))。根據(jù)AHRO報(bào)告，糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加：IFG人群年度相對(duì)危險(xiǎn)為6．07～9．15：IGT人群為4．35～4．63，IFG合并IGT最高．為9．96～14．95‘121(B級(jí))。上述資料表明糖尿病前期人群中IFG+IGT發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)最高。
(三)微血管病變
越來(lái)越多的研究證實(shí)，早在糖尿病前期階段就可出現(xiàn)輕微的腎、視網(wǎng)膜和神經(jīng)等微血管病變。美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)研究(NHANES)的數(shù)據(jù)表明，糖尿病前期者(實(shí)為IFG患者，空腹血糖5．56～7．0 mmolZL)中慢性腎臟病的患病率高達(dá)17．7％，明顯高于NGT者[19](B級(jí))。美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究(DPP)顯示：“IGT”(空腹血糖：5．3～6．9 mmoL／L且75 g OGTY后2hPG 7．8～1 1．0 mmoL／L)患者人群中，早期視網(wǎng)膜病變的患病率已經(jīng)達(dá)到7．9％[2叫(B級(jí))。德國(guó)奧格斯堡研究顯示，多發(fā)性神經(jīng)病變?cè)贗GT(空腹血糖<6．1 mmolfL．7．8 mmoL／L、<2hPG<1 1．1 mmolfL)和IFG(6．1 mmoL／L<空腹血糖<7．0 mmoL／L，2hPG<7．8 mmol／L)中的患病率分別為13．o％和11．3％，高于NGT組的7．4％，提示在糖尿病前期已經(jīng)有神經(jīng)損傷的存在心1 3(B級(jí))。此外，自主神經(jīng)病變同樣存在于糖尿病前期．主要累及的是迷走神經(jīng)。Panzer等的臨床試驗(yàn)證明．與NGT組相比，IFG(空腹血糖6．1—6．9mmolfL)組在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心率恢復(fù)較慢(C級(jí))：Putz等[22]對(duì)IGT(空腹血糖<6．0 mmolZL且2hPG 7．8～1 1．0 mmoL／L)患者進(jìn)行心臟自主神經(jīng)病變的檢查后也發(fā)現(xiàn)。IGT患者體位改變時(shí)心率及血壓調(diào)節(jié)受損(c級(jí))。
(四)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)
歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的合作分析(DECODE)研究的后續(xù)分析顯示：男性糖尿病前期人群癌癥死亡增加13％，女性則增加11％[231(A級(jí))。一項(xiàng)對(duì)2 780例以色列糖尿病前期患者的20年隨訪發(fā)現(xiàn)，IGT(空腹血糖<6．1 mmol／L且2hPG 7．9～11 mmol／L)或IFG(空腹血糖6．1～6．9 mmol／L且2hPG<7．8 mmoL／L)人群癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)較血糖正常水平人群增加24％【241(B級(jí))。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)3 054例成人受試者進(jìn)行OGTr發(fā)現(xiàn)“IGT”(2hPG 7．9～11 mmol／L且空腹血糖<6．9mmoL／L)者癌癥死亡率比正常血糖水平者高出87％，是癌癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[251(B級(jí))。
(五)其他
有研究對(duì)1 173名年齡≥75歲，既無(wú)智力衰退也無(wú)糖尿病的老年人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。研究開(kāi)始時(shí)，有47例被診斷為臨界性糖尿病(定義為任意時(shí)刻血漿血糖測(cè)定值在7．8～11．0 mmoL／L之間)。9年隨訪過(guò)程中，397名老人出現(xiàn)智力減退，其中307例被診斷為阿爾茨海默病。臨界性糖尿病老年人出現(xiàn)智力減退和阿爾茨海默病的校正風(fēng)險(xiǎn)比例分別為1．67(95％C11．04～2．67)和1．77(95％C11．06～2．97)舊叫(B級(jí))。
四、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
(一)糖尿病高危人群篩查的血糖切點(diǎn)
1．空腹血糖：5．6 mmoL／L
●篩查IFG：重慶地區(qū)3 189名既往無(wú)糖尿病史的自然人群的空腹血糖進(jìn)行受試者工作特征曲線(ROC)分析，繪制ROC曲線，并進(jìn)行糖脂代謝調(diào)查和分析，認(rèn)為將5．6 mmol／L作為IFG的下限值適用于中國(guó)人群心71(B級(jí))。1 869名18歲以上上海都市人群的篩查研究顯示．與以空腹血糖>6．1 mmolfL診斷IFG比較，以空腹血糖>5．6 mmol／L診斷IFG所診斷的NGT百分率降低(70．4％對(duì)77．2％)，IFG增高(9．6％對(duì)2．8％)，IGT降低(8．8％對(duì)10．9％)，IFG+IGT增高(4．6％對(duì)2．4％)‘281(B級(jí))。
●篩查IGT：一項(xiàng)研究對(duì)上海年齡大于18歲的2 298名中國(guó)漢族糖尿病高危人群進(jìn)行75 g葡萄糖OGTY和HbA。，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：如果選擇5．6 mmol／L作為切點(diǎn)，篩查IGT的敏感性和特異性分別為64．1％和65．4％129](B級(jí))。另一項(xiàng)269名經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后的冠心病患者隨訪5年，當(dāng)患者空腹血糖≥5．6 mmoL／L時(shí)．主要心臟不良事件的發(fā)生率就已經(jīng)顯著升高(JP<0．05)‘301(C級(jí))。
●篩查糖尿病前期：對(duì)15 564名中國(guó)成人空腹血糖5．6 mmol／L和6．1 mmoL／L作為IFG的診斷下限切點(diǎn)．分別計(jì)算IFG、IGT、IFG+IGT的患病率。以O(shè)GTr2hPG(7．8 mmol／L。<2hPG<11．1 mmol／L)為診斷糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖為5．6 mmol／L時(shí)對(duì)糖尿病前期的診斷具有最佳敏感性和特異性，分別為61．9％和63．9％。在此切點(diǎn)的診斷指數(shù)最高，為0．125 8。從盡量縮小IFG和IGT診斷分歧的角度，IFG的下限切點(diǎn)為5．6 mmol／L可能是合適的[3¨(A級(jí))。對(duì)2 882名無(wú)2型糖尿病病史的受試者進(jìn)行OGTF。采用1997年和2003年ADA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。非2型糖尿病人群中，診斷糖尿病前期(7．8mmol／L。<2hPG<11．1 mmol／L)的空腹血糖理想截定點(diǎn)為5．6 mmol／L，相對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為68％和63％[321(B級(jí))。
2．任意點(diǎn)血糖：7．8 mmol／L
一項(xiàng)印度血糖篩查研究納入63 305名自我報(bào)告為非糖尿病的人群．隨機(jī)抽取1 500名經(jīng)過(guò)便攜式血糖儀任意點(diǎn)血糖檢測(cè)不能診斷為糖尿病的患者進(jìn)行OGTr檢測(cè)．發(fā)現(xiàn)任意點(diǎn)血糖在7．8 mmol／L時(shí)，與糖尿病的相關(guān)性最佳：敏感性為86．5％，特異性為80．7％；診斷IGT任意點(diǎn)血糖的切點(diǎn)為6．6 mmol／L，敏感性和特異性分別為64．7％和65．5％[3引(B級(jí))。雖然也有不支持上述血糖切點(diǎn)的證據(jù)，但鑒于我國(guó)多數(shù)人健康意識(shí)差，為了較早發(fā)現(xiàn)糖尿病前期，我們認(rèn)為上述切點(diǎn)可能更合理。
(二)糖尿病高危人群的干預(yù)
血糖正常性糖尿病高危人群的干預(yù)性研究極少，但健康教育、健康生活方式、保持健康體重、血糖監(jiān)測(cè)及其他CCVD危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)與控制對(duì)于減少糖尿病和CCVD的發(fā)生還是必要的。糖尿病前期的眾多研究顯示，無(wú)論通過(guò)生活方式還是藥物干預(yù)及早使糖尿病前期者恢復(fù)正常的血糖水平是預(yù)防疾病進(jìn)展的關(guān)鍵所在。
1．糖尿病前期的生活方式干預(yù)：國(guó)內(nèi)外大型臨床研究都顯示有效的生活方式干預(yù)可以減少糖尿病的發(fā)病率．其循證醫(yī)學(xué)充分。因此，從2007年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)專家共識(shí)[3引、2013年歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)／歐洲心臟病學(xué)會(huì)(EASD／ESC)指南[35]和2007年ADA一6 3推薦的糖尿病前期干預(yù)方式中，都一致認(rèn)為在健康教育和咨詢的基礎(chǔ)上強(qiáng)化生活方式為首選，這是行之有效的措施?？墒固悄虿“l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降28％一63％。同時(shí)這些權(quán)威組織都認(rèn)為強(qiáng)化生活方式也是迄今最安全和不需要支付醫(yī)藥費(fèi)用的方式。有鑒于此，本共識(shí)就不再列舉所有糖尿病前期人群都必須堅(jiān)持健康的生活方式的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
2．糖尿病前期的藥物干預(yù)：藥物干預(yù)雖然從經(jīng)濟(jì)上和心理上均增加了患者的負(fù)擔(dān)．但口服藥物使用方便。效果明確，可有效地延緩糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病，同時(shí)可以改善血脂、血壓等代謝指標(biāo)，降低CCVD的風(fēng)險(xiǎn)。因此美國(guó)AACE、ADA等機(jī)構(gòu)推薦必要時(shí)考慮使用藥物干預(yù)舊7138I。
●藥物干預(yù)的時(shí)機(jī)：對(duì)于糖尿病前期人群何時(shí)啟動(dòng)藥物干預(yù)尚無(wú)定論．國(guó)外有建議強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月不達(dá)標(biāo)，并有健康需求可考慮藥物干預(yù)[39I。鑒于我國(guó)預(yù)防糖尿病的重要性和緊迫性。結(jié)合我國(guó)實(shí)際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況，本共識(shí)推薦：強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月效果不佳，并有健康需求、有經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件者可考慮藥物干預(yù)，且必須進(jìn)行充分的溝通。
●藥物干預(yù)對(duì)糖尿病發(fā)病率影響的研究：二甲雙胍：美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究(DPP)：將空腹血糖5．3～6．9 mmol／L或OGTI'2hPG 7．8～11．0 mmol／L的3 242名非糖尿病患者，隨機(jī)分配到安慰劑、二甲雙胍(850 mg，每13 2次)和強(qiáng)化生活方式干預(yù)(目標(biāo)是體重至少下降7％及每周體力活動(dòng)至少150 min)3個(gè)組。結(jié)果：該人群接受二甲雙胍治療可使2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低31％，但分析發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對(duì)餐后血糖升高和老年人群(以餐后血糖升高為主)效果差；減重平均劑量2 550 mg／d時(shí)效果明顯㈤1(A級(jí))。
印度糖尿病預(yù)防計(jì)劃(IDPP)：納入53l例年齡在33～55歲、體重指數(shù)為(25．8±3．5)kg／in2的IGT患者(空腹血糖<7．0 mmolfL且2hPG：7．8～1 1．0 mmoL／L)接受強(qiáng)化生活方式或二甲雙胍(500 mg，每13 2次)或二者合用，觀察干預(yù)對(duì)該人群轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿〉男Ч＝Y(jié)果：二甲雙胍單獨(dú)或與強(qiáng)化生活方式干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用均能降低發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)．分別達(dá)26．4％(95％C／19．1～35．1，P=0．029)和28．2％(95％C／20．3～37．0，P=0．022)‘411(B級(jí))。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將976例IFG(空腹血糖6．1～7．0mmol／L，且0GTT后2hPG<7．8 mmol／L)患者隨機(jī)分成安慰組及二甲雙胍治療組，分別給予安慰劑，每天3次，每次1片；二甲雙胍，每天3次，每次0．25 g，隨訪2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：二甲雙胍組糖尿病的發(fā)生率為4．1％，安慰組為10．1％．組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[42]
英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)34研究[43]和糖尿病后果進(jìn)展試驗(yàn)(ADOPT)研究f44]證實(shí)，較大劑量的二甲雙胍(2 550 mg／d)更有效延緩體重增加。阿卡波糖：阿卡波糖在IGT人群中預(yù)防2型糖尿病研究(STOP．NIDDM)：是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙肓試驗(yàn)，入選1 429例符合世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)且空腹血糖在5．5～7．8 mmol／L范同內(nèi)的IGT患者(基線平均空腹血糖6．24 mmol／L且2hPG9．26 rnmol／L)?；颊弑浑S機(jī)分為阿卡波糖干預(yù)組(714例，最大劑量100 mg，1日3次，平均194 mg／d)和安慰劑組(715例)。結(jié)果顯示：阿卡波糖組患者的2型糖尿病累計(jì)發(fā)病率較對(duì)照組下降了約25％(32．4％對(duì)41．5％．P=0．0015)，且向NGT轉(zhuǎn)歸的比例也顯著高于對(duì)照組(35％對(duì)31％，P<0．000 1)，空腹血糖和餐后血糖升高者療效相同。另外，阿卡波糖使該人群的高血壓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低34％(P=0．006)，絕對(duì)發(fā)生率降低5．3％：心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低9l％(P=0．02)；任一心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低49％(P=0．03)，絕對(duì)發(fā)生率降低2．5％『461(A級(jí))。
我國(guó)對(duì)321例IGT患者(均按1985年WHO標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)OGTr診斷．空腹血糖6．01～6．1 1 mmol／L且2hPG8．43。9．29 retool／L)進(jìn)行了為期3年的多中心干預(yù)研究，受試者被分為對(duì)照組、飲食加運(yùn)動(dòng)組、阿卡波糖組(50 mg，每日3次)和二甲雙胍組(250 mg，每日3次)，各組在研究結(jié)束時(shí)的糖尿病平均年發(fā)病率分別為11．6％、8．2％、2．0％和4．1％．其中阿卡波糖組和二甲雙胍組的糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)分別降低了87．8％和76．8％‘471(B級(jí))。我國(guó)新診斷2型糖尿病初始治療方案探討研究(MARCH)發(fā)現(xiàn)阿卡波糖300 mg／d減重效果優(yōu)于二甲雙胍l 500 mg／dH馴(A級(jí))。噻唑烷二酮：雷米普利及羅格列酮減少糖尿病發(fā)生研究(DREAM)為2x2析因設(shè)計(jì)，將5 269例糖尿病前期(IGT或IFG或IFG+IGT)的患者，隨機(jī)分入安慰劑組(n=2 634)和羅格列酮組(8 mg／d，凡=2 365)，平均隨訪3年。研究結(jié)果：與安慰劑相比。羅格列酮減少62％的糖尿病發(fā)生．且不同血糖譜者療效相似【49](A級(jí))。
吡格列酮預(yù)防糖尿病研究(ACT NOW)入選602例年齡在18歲以上、體重指數(shù)／>25 kg／in2的“IGT”(空腹血糖5．3～6．9 mmol／L。2hPG 7．8～1 1．0 mmol／L)患者。將患者隨機(jī)分配接受吡格列酮(起始劑量30mg／d．1個(gè)月后增加至45 mg／d)或安慰劑，平均隨訪2．4年。結(jié)果2型糖尿病的年發(fā)病率在吡格列酮組為2．1％，在安慰劑組為7．6％，吡格列酮組降低轉(zhuǎn)化為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)72％(P<0．001)。吡格列酮組48％的患者糖耐量恢復(fù)正常，而安慰劑組僅為28％(P<0．001)?A級(jí))。
其他藥物：其他藥物在糖尿病前期人群也有相關(guān)研究，但是出于長(zhǎng)期療效、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)益處等因素，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南暫時(shí)均未做廣泛推薦。
五．總結(jié)
根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和權(quán)威指南達(dá)成了本共識(shí)。希望能對(duì)我國(guó)2型糖尿病的預(yù)防起到積極的作用。首先要注重高危人群的篩查，通過(guò)篩查盡量做到糖尿病前期的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早管理，這對(duì)于預(yù)防或延緩糖尿病及CCVD的發(fā)生至關(guān)重要。干預(yù)方面，生活方式干預(yù)最重要且安全、有效，因此是基礎(chǔ)、是首選。但是．長(zhǎng)期形成的生活習(xí)慣是很難在短期內(nèi)被完全糾正．需要有專人進(jìn)行健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并需要嚴(yán)格隨訪和監(jiān)督，因此付出的人力、費(fèi)用等較大。而且，臨床工作中這些人群的依從性并不十分理想，很難取得理想的效果。所以，生活方式干預(yù)的依從性較差。因此．對(duì)執(zhí)行強(qiáng)化生活方式十分困難者可考慮首選藥物干預(yù)或強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月以上血糖仍不達(dá)標(biāo)者可考慮藥物干預(yù)。但針對(duì)不同個(gè)體，如健康條件、健康要求、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療條件等多種因素綜合考慮，即遵循個(gè)體化的原則決定干預(yù)方式。同時(shí)必須強(qiáng)調(diào)，血糖以外的CCVD危險(xiǎn)因素的管理同樣甚至更重要。
